Organisation des soins au domicile

 

Les professionnels de premier recours du domicile ont une place centrale dans les soins avant, pendant et après le cancer. Les acteurs principalement sollicités sont les médecins généralistes, les pharmaciens d’officine, les infirmiers libéraux. Ils permettent un maintien à domicile par l’évaluation des besoins, la prescription, la délivrance et la réalisation de protocole de soins et la surveillance partagée.

 

D’autres acteurs peuvent intervenir à tout moment en cas de nécessité, et des dispositifs de coordination peuvent être sollicités en cas de besoins multiples et de situation complexe au domicile.

 

En cancérologie, l’information des professionnels de premiers recours par les équipes hospitalières et inversement, permet une bonne continuité des soins et un parcours de santé optimal, bien coordonné entre la ville et l’hôpital.

 

 

Les professionnels médicaux

Ce sont des professionnels libéraux ou salariés de structures sanitaires, médico-sociales ou sociales (Réseaux de proximité et plateformes territoriales de santé, CMP, SSIAD,etc)

  • Médecin généraliste
  • Biologiste médical
  • Radiologue (Imagerie et Radiologie interventionnelle)
  • Spécialiste d’organe compétent en cancérologie libéraux
  • Chirurgien dentiste
  • Médecin des soins de support : essentiellement les Médecins psychiatres libéraux ou exerçant en CMP, et les Médecins Addictologues (tabacologie, alcoologie, toxicologie).

 

Le Pharmacien

Travaillant en ville (officine) ou à l’hôpital, le pharmacien est un professionnel de santé spécialisé dans la connaissance des traitements médicamenteux et des dispositifs médicaux (ex. : prothèses mammaires, matériels de maintien à domicile). Il est chargé de l’analyse de l’ordonnance rédigée par le médecin, de la délivrance des médicaments aux patients et de leur préparation éventuelle (ex. : perfusion).

 

Il a une mission de conseils et d’information sur le bon usage des médicaments (ex. : mode d'administration  et leurs effets indésirables, interactions entre médicaments). 

 

Il est assisté dans ses missions par les préparateurs en pharmacie. La particularité des pharmacies des établissements autorisés à traiter le cancer est qu’elles sont équipées d’une Unité centralisée de préparation des anticancéreux. Ce dispositif permet de préparer les traitements de chimiothérapie injectables en toute sécurité. Certains médicaments utilisés par voie orale à la maison sont uniquement disponibles à l’hôpital.

 

Par des échanges réguliers sur les traitements prescrits, le pharmacien hospitalier et le pharmacien d’officine participent à la qualité d’un parcours de soins coordonné.

 

Les professionnels paramedicaux

Ce sont des professionnels libéraux ou salariés de structures sanitaires, médico-sociales ou sociales (Réseaux de proximité et plateformes territoriales de santé, CMP, SSIAD, etc)

  • Infirmier diplômé d’état (IDE) 
  • Aide soignant
  • Manipulateur « d’électroradiologie » (Manipulateur en radiologie, imagerie)
  • Technicien d’analyses biologiques en laboratoire

 

Particularité des SSIAD

Les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) permettent le maintien à domicile des patients par des soins d’hygiène et de confort réalisés sur prescription médicale par des infirmiers et aides soignant diplômés. Ils travaillent en étroite collaboration avec les infirmiers libéraux habituels des patients pour la réalisation des soins infirmiers.

 

Les soins apportés par les SSIAD sont pris en charge par la sécurité sociale. Ce service s’adresse aux personnes âgées de 60 ans et plus malades ou dépendantes (« SSIAD PA personnes âgées ») et/ou aux personnes de moins de 60 ans porteuses d’un handicap (« SSIAD PH personnes handicapées »).

Les SSIAD sont sectorisés et n’interviennent que dans certaines communes. La Région Nord – Pas-de-Calais en est bien pourvue. La structure porteuse des SSIAD est très variable : certains SSIAD sont portés avec des SAAD par des « SPASAD » (services polyvalents d’aide et de soin à domicile), d’autres par des CCAS, des associations etc.

 

Il existe au sein de ces SSIAD des infirmiers coordinateurs (IDEC) chargés d’évaluer les besoins du patient et d’adapter les soins. Ils mettent en relation les différentes équipes en charge des soins et de l’accompagnement des patients. Ils peuvent également participer à l’organisation des retours à domicile en cas de sortie d’hospitalisation et assurer, par la suite, le lien entre les acteurs de ville et d’hôpital, en cas de suivi partagé, garants d’une qualité et d’une continuité des soins.

Consulter l’annuaire des SSIAD en région.

 

Les professionnels paramedicaux des soins dits "de support"

Ce sont des professionnels libéraux ou salariés de structures sanitaires, médico-sociales ou sociales (Réseaux de proximité et plateformes territoriales de santé, CMP, SSIAD,etc)

  • Kinésithérapeute
  • Ergothérapeute
  • Psychologue
  • Assistante sociale
  • Esthéticienne médico-sociale ou socio-esthéticienne
  • Diététicienne
  • Stomathérapeute
  • Pédicure - podologue
  • Orthophoniste
  • Prothésiste
  • Sexologue

 

Les sociétés prestataires de service

Ce sont des sociétés qui participent au maintien à domicile des patients.

 

Elles sont principalement de deux types :

  • les sociétés fournisseuses de matériel médical sur prescription (nutrition artificielle, perfusion à domicile, oxygènes, masques et appareil d’assistance respiratoire, etc),
  • les sociétés d’aides à domicile (SAAD).

 

Les Services d’Aide et d’Accompagnement à Domicile (SAAD) s’adressent aux personnes malades, handicapées ou âgées, en perte d’autonomie nécessitant une aide pour les gestes de la vie quotidienne.

Il peut s’agir d’une aide à la personne (hors prescription médicale : aide au repas, aide ménagère, auxilliaire de vie, etc), d’un accompagnement (démarches administrative, déplacements...) ou d’une garde nuit.

 

Pour bénéficier de ce service, la personne doit répondre à certains critères. Les mutuelles, la CAF, la CPAM, les caisses de retraite, le conseil général (A.P.A), la MDPH (PCH), etc peuvent aider à la prise en charge de ces prestations. Il convient de se renseigner auprès du médecin traitant et des services sociaux du secteur (CCAS, CARSAT, UTPAS, etc).

 

Les dispositifs de coordination sanitaire : Réseaux de proximité et plateformes territoriales de santé

Les réseaux de proximité et plateformes territoriales de santé ont pour objectif de favoriser, gratuitement, l’accès aux soins, la continuité des soins et le lien entre les acteurs de la prise en charge sur un territoire défini.

Leurs actions doivent participer au maintien de la qualité de vie à domicile des patients et à l’accompagnement de leur entourage. Ils viennent apporter un appui sanitaire et / ou médico-social et un soutien au domicile auprès des patients, de leur famille et des professionnels de santé en cas de situation difficile et de besoins multiples. Ils interviennent sur demande, avec l’accord des patients et du médecin traitant.

 

Les réseaux sont composés d’équipes d’appui « pluridisciplinaires » : médecin coordonateur ; infirmier, assistante sociale, psychologue portant la fonction de « coordonateurs de parcours de santé ».

Ils ne remplacent pas les soignants habituels du domicile mais renforcent leurs actions de soins et d’accompagnement. Ils peuvent intervenir pour différentes maladies, à différents âges, et à différents stades d’évolution  selon leur spécialisation.

 

Leurs missions en cancérologie sont diverses :

  • accompagnement des patients en cours de traitement d’une maladie grave par la gestion des besoins et demandes en soins complémentaires,
  • participation à la surveillance partagée et aide à l’organisation des ré-hospitalisations ou des retours à domicile,
  • accompagnement au stade de soins palliatifs avec surveillance de la douleur, de l’inconfort, etc.

 

Ils suivent régulièrement les patients et leur famille pour toujours réévaluer les besoins et rester en cohérence avec la situation du patient et de son entourage.

 

Consulter l’annuaire des réseaux de proximité et plateformes territoriales de santé

 

Les dispositifs de coordination médico-sociale : CLIC

Les Centres Locaux d’Information et de Coordination (CLIC) sont des structures de proximité à destination des personnes âgées de 60 ans et plus, de leur entourage, des acteurs de soins qui les prennent en charge et les accompagnent.

 

Ils assurent un accueil personnalisé gratuit et confidentiel quelle que soit l'origine de la demande, qu'elle émane de la personne elle même, de sa famille, des services sociaux, du médecin traitant, d'une structure de soins, etc.

Les équipes sont composées de professionnels tels que des « coordonateurs gérontologiques » chargés de répondre aux demandes et d’orienter vers les structures adaptées. Il peut s’agir de demande d’informations sur des démarches administratives, de demande d’aides au domicile, etc. Ils peuvent avoir recours aux « réseaux territoriaux gérontologiques » en collaboration avec le médecin traitant en cas de situation nécessitant un appui médico-social au domicile pour des besoins multiples.

 

Consulter l’annuaire des CLIC en région

 

Les dispositifs d'information, d'écoute et d'orientation

puce fleche puce fleche  Espaces Ressources Cancers (ERC)

 

Les Espaces Ressources Cancer sont des lieux « ressources » ouverts à tous et présents en ville. Patients, proches, professionnels de santé sont accueillis par une  coordinatrice, non soignante, qui, à travers son rôle d’accompagnement, assure l’accueil, l’écoute, l’information et l’orientation des personnes. 

 

Elle apporte une écoute et des réponses personnalisées, propose des supports d’information et une orientation vers des professionnels de santé ou des associations de soutien et d’aide aux malades.

L’ERC peut également porter l’organisation d’activités individuelles ou de groupe visant à améliorer la qualité de vie : groupes de parole, ateliers créatifs, ateliers d’exercice physique, ateliers d’esthétique médico-sociale, etc.

Enfin, ils peuvent accompagner et participer, avec des structures partenaires, à la mise en place d’actions de sensibilisation du grand public autour du cancer.

On les retrouve sur les différents territoires de la région. Leur accès est gratuit.

 

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Bénévoles d’accompagnement

 

Un bénévole d’accompagnement propose une présence et une écoute au patient dans le respect de l’intimité et dans une confidentialité totale. Il n’est pas un professionnel de santé, ni un psychologue et respecte les soins médicaux et paramédicaux prescrits. Il peut apporter son soutien à l’hôpital comme au domicile.

De nombreuses associations mettent à disposition des bénévoles d’accompagnement.

 

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Les autres dispositifs d'accompagnement en ville

puce fleche puce fleche   Maison Départementale de la Personne Handicapée (MDPH)

La MDPH est un accès unique départemental pour toutes les démarches liées au handicap (aides, droits, prestations, etc).

 

L’équipe pluridisciplinaire de la MDPH est chargée d’évaluer les capacités et les besoins de la personne, propose un plan personnalisé de compensation (et/ou un plan personnalisé de scolarisation pour les enfants). Ce plan est soumis à la Commission des Droits et de l’Autonomie des Personnes Handicapées (CDAPH) qui décide de l'attribution des aides et des prestations. La MDPH peut être sollicitée par les personnes handicapées elles même. Mais les demandes devant être le plus souvent adressées sous forme de formulaires accompagnés de certificats médicaux, il est préférable de se faire accompagner dans la démarche par le médecin traitant et les aidants sociaux référents de la personne (assistant social, CESF, tuteur, curateur, mandataire, etc).

 

puce fleche puce fleche   Centre médico-psychologique (CMP)

Les Centres Médico-Psychologiques sont la porte d'entrée de la prise en charge psychiatrique. Ils permettent l’évaluation, la prise en charge et le suivi des personnes en souffrance psychique ou présentant des difficultés psychologiques.

 

Composé d’une équipe pluridisciplinaire, le CMP peut regrouper des médecins psychiatres, des psychologues, des infirmières, des assistants sociaux, des ergothérapeutes, des psychomotriciens, des orthophonistes et des éducateurs spécialisés. Ce ne sont pas des centres d’accueil d’urgence et les suivis sont programmés en consultation sur RDV. Ces consultations sont prises en charge par la sécurité sociale. Il existe deux types de CMP (Adultes, enfants et adolescents) qui sont répartis par secteur dans la région.

 

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puce fleche puce fleche  Centre Communal d’Action Sociale (CCAS)

Les centres communaux d’action sociale (CCAS) sont des établissements publics portés par les mairies ou les communautés de communes, en charge de l’aide sociale aux habitants et des animations culturelles et sociales.

 

On peut les solliciter pour des RDV avec des aidants sociaux : assistantes sociales, conseiller en éducation sociale et familiale, etc. Ils peuvent intervenir pour les demandes de logement social, l’accompagnement dans des démarches concernant, par exemple, le handicap, le logement inadapté, l’expulsion, les difficultés financières, etc… Le CCAS gère également de nombreux services à destination des personnes âgées ou handicapées comme le service de téléalarme, le portage de repas ou de livres à domicile, le service de déplacement ou encore certains SSIAD.

 

puce fleche puce fleche  Unité Territoriale de prévention et d’action sociale (UTPAS)

L’Unité territoriale de prévention et d’action sociale (UTPAS) est un service public de proximité du Département du Nord. Ouverte à tous, l’unité permet de rencontrer une équipe de professionnels et de bénéficier d’une réponse adaptée à ses préoccupations ou questions concernant l’éducation, le développement de l’enfant, la santé, les difficultés financières ou les problèmes familiaux…

 

Elle permet l’accompagnement des personnes en difficultés et, en fonction de leur problèmes, les orientent vers les organismes spécialisés. L’unité oriente également vers les aides individuelles et collectives pour surmonter des difficultés et favoriser l’accès aux droits sociaux.

 

puce fleche puce fleche  Services sociaux « autres » et ressources d’ordre socio-professionnelles.

De nombreux services existent pour accompagner, informer, orienter les personnes en difficultés pendant ou suite à la maladie : CARSAT, Filieris CARMI, mutuelles, caisses de retraites, CPAM, CAF, etc. Qu’il s’agisse d’aides financières ou d’aides humaines, ces organismes vont pouvoir renseigner et orienter les demandeurs de tout âge vers les meilleurs interlocuteurs. Ils informent sur l’ensemble des dispositifs d’aides disponibles selon chaque situation et peuvent aider au montage de dossiers de reconnaissance, de dossiers de demandes d’aides, etc.

 

Concernant les demandes relatives au maintien dans l’emploi, aide à la réinsertion professionnelle, information sur les arrêts de travail (CLM, CLD…) tout travailleur social peut répondre à ces problématiques (assistants sociaux, conseillers en éducation sociale et famililale).

 

De plus, il existe dans la région une plateforme téléphonique dédiée à l’information autour de l’emploi pour les personnes malades « Santé Emploi Info Service – SEIS ». Cette plateforme est joignable au 03 20 44 55 55. Plus d'information sur « SEIS »

 

Consulter l’annuaire des structures d'aide sociale et des ressources socio professionnelles de la région

 

Accéder au dossier de l’INCa « Vie professionnelle »

 

Dernière mise à jour : Lundi 27 juillet 2015